Una ley diseñada para proteger a los pacientes de facturas médicas sorpresa logró eliminar los cargos inesperados, pero generó una lucrativa industria de arbitraje con proveedores e intermediarios especializados que obtenían pagos muy por encima de las tasas de facturación de referencia.
En última instancia, esta práctica está aumentando los costos de atención médica para los consumidores, según una investigación de CBS News.
El sistema de arbitraje creado por el Congreso para resolver disputas entre aseguradoras y proveedores fuera de la red permite a los médicos y especialistas en resolución que actúan en su nombre obtener pagos muchas veces más altos que las tarifas típicas por servicios médicos. Esos costos no desaparecen: gran parte del dinero proviene de planes de salud patrocinados por los empleadores, lo que significa que, en última instancia, los trabajadores pueden pagar primas más altas o beneficios reducidos.
Según el sistema de arbitraje establecido por la Ley Sin Sorpresas, que entró en vigor en 2022, las aseguradoras están pagando a los proveedores de atención médica cientos de dólares por pruebas de laboratorio de rutina que normalmente cuestan entre 10 y 30 dólares, dijeron investigadores de la industria a CBS News. En un caso, un cirujano plástico recibió más de 400.000 dólares para realizar una reducción de senos, un procedimiento que la aseguradora dijo que anteriormente le había pagado al médico entre 6.000 y 30.000 dólares por realizar.
El cirujano plástico, Dr. Norman Rowe, habitualmente recibía alrededor de 170 veces las tarifas de referencia por sus servicios bajo el sistema de arbitraje de la NSA, según muestra un análisis de datos públicos de CBS News.
Un portavoz del Dr. Rowe dijo a CBS News que las aseguradoras habían manipulado las tasas de referencia para rebajar a los médicos y crear «tasas de reembolso artificialmente bajas».
«El Dr. Rowe utiliza los puntos de referencia FairHealth, el estándar de oro ampliamente reconocido, establecidos por la organización independiente sin fines de lucro FairHealth.org utilizando datos de mercado confiables y objetivos. Los datos de FairHealth son tan confiables que se incorporan a estatutos y regulaciones en todo el país y sirven como fuente de datos oficiales para muchos programas de salud estatales», agregó el portavoz.
Además de la tasa de referencia típica que consideran los árbitros (conocida como «monto de pago calificado» o QPA), FairHealth ofrece otra tasa que se puede utilizar durante el proceso de resolución de disputas. Mientras tanto, es posible que no se consideren las tarifas de Medicare.
CBS News descubrió que a otro médico, el cirujano de columna de Long Island, Vadim Lerman, se le estaba otorgando un promedio de 280 veces las tasas de referencia en el arbitraje. Rechazó una entrevista, pero un portavoz de Lerman dijo que «la sugerencia de que un médico recibe ‘cientos de veces’ por encima de las tasas de referencia es incorrecta. No se debe hacer ninguna comparación con la oferta inicial de la aseguradora, que puede ser inapropiadamente baja para un procedimiento quirúrgico complejo, y el premio otorgado al médico».
«Arbitraje al estilo del béisbol»
En muchos casos, las aseguradoras se han visto obligadas a pagar altas tasas como las que cobra el Dr. Rowe bajo el llamado sistema de arbitraje «estilo béisbol» o «péndulo» de la ley.
En un arbitraje bajo la Ley Sin Sorpresas, las aseguradoras y los proveedores proponen cada uno una tarifa para un servicio determinado. No hay lugar para la negociación, ya que un árbitro debe elegir entre una de las cifras sugeridas por las dos partes.
Los árbitros se ponen del lado de los proveedores en más del 85% de los casos, según Leland Robbins, líder de producto de Turquoise Health, una startup de transparencia de datos. Algunos árbitros, oficialmente llamados entidades certificadas de Resolución Independiente de Disputas, o IDR, tienen un historial de ponerse del lado de los proveedores en una proporción aún mayor de casos, según el grupo de Robbins.
Le dijo a CBS News que si bien los pacientes ya no se sorprenden con las grandes facturas médicas, el nuevo sistema tiene un inconveniente.
«La transacción no desapareció. Se realizó a puerta cerrada y pasó a este proceso de arbitraje cuando un pagador y un proveedor no pueden ponerse de acuerdo sobre cuál debería ser el precio justo», dijo Robbins. «Dado que el 70% de estas subvenciones provienen de planes de salud patrocinados por los empleadores, los consumidores comenzarán a verlo cuando llegue el momento de la inscripción abierta».
Y añadió: «Saben, los empleadores no pueden soportar ni absorber este tipo de tarifas elevadas. Probablemente no pagarán la mayor parte de sus primas».
El año pasado, 15 árbitros certificados por el gobierno ganaron honorarios por caso, y hoy hay 17 árbitros designados para realizar este trabajo. Cada parte en la disputa (el proveedor de atención médica y la aseguradora) paga en el proceso antes de que el árbitro tome una decisión.
Durante los primeros seis meses de 2025, aseguradoras y proveedores presentaron 1,2 millones de nuevas disputas al portal de arbitraje, mientras que los funcionarios federales solo esperaban aproximadamente 17.000 casos por año, según muestra una investigación del Centro de Reformas del Seguro Médico (CHIR) de la Escuela de Políticas Públicas McCourt de la Universidad de Georgetown.
Sin embargo, HaloMD, una empresa que presenta casos en nombre de proveedores, dijo a CBS News que las estimaciones iniciales «eran objetivamente erróneas en la forma en que calcularon el volumen esperado».
En conjunto, los árbitros que toman las decisiones han ganado más de 2 mil millones de dólares en honorarios. Ninguno aceptó entrevistas frente a la cámara con CBS News.
El representante de la Cámara de Representantes de Nueva Jersey, Frank Pallone, demócrata y principal patrocinador de la Ley Sin Sorpresas, culpa al capital privado, en parte, de romper el sistema que él ayudó a crear.
Dijo que sólo unas pocas firmas de capital privado, que están comprando cada vez más consultorios de anestesiología, radiología y salas de emergencia, están impulsando casos de arbitraje.
Pallone dijo a CBS News que a los médicos se les debería pagar el equivalente a las tarifas dentro de la red por los servicios que brindan, pero dijo que «no teníamos otra opción» que introducir el sistema de arbitraje «si realmente queríamos deshacernos de la facturación sorpresa».
«Sabía que no iba a ir bien, pero no sabía que iba a ser tan malo», añadió.
Resolución de conflictos en la industria artesanal
La disposición de arbitraje de la ley también ha creado una oportunidad para que los intermediarios guíen a los proveedores a través del proceso y obtengan ganancias al aceptar una parte de las facturas que están hasta un 1.000% por encima de la tasa de referencia de un servicio, descubrió CBS News. Los críticos argumentan que estas empresas exigen más dinero en nombre de los proveedores, lo que lleva a grandes acuerdos que elevan los costos de todos.
HaloMD se anuncia a sí mismo como «el experto» en los casos de arbitraje iniciados en virtud de la Ley Sin Sorpresas. Fundada por la pareja de Texas Scott y Alla Laroque en 2022, el mismo año en que entró en vigor la Ley Sin Sorpresas, la empresa es uno de los actores más importantes de la incipiente industria.
En ocasiones, las empresas de capital privado también poseen empresas de personal médico y entidades de resolución independiente de disputas, lo que crea un conflicto de intereses y socava la equidad de la ley. HaloMD no está respaldado por capital privado, pero Halo y otros dos grupos con inversiones de empresas compradoras manejaron colectivamente más del 75% de las disputas resueltas en arbitraje el año pasado, según el Centro de Reformas de Seguros Médicos de la Universidad de Georgetown.
Según Halo, la empresa ganó más de mil millones de dólares para sus clientes, ganando habitualmente premios que son nueve veces las tasas de referencia por servicios. Halo recibe una parte de los pagos pero no ha revelado el monto.
Patrick Velliky, director de asuntos externos de Halo, dijo a CBS News que las compañías de seguros, no empresas como la suya, son responsables de aumentar los costos de atención médica de los consumidores al no participar en el proceso de arbitraje o al presentar ofertas ridículamente bajas.
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«El 24% de las veces, las aseguradoras pierden por defecto. No presentaron ninguna oferta. Otro 9,5% de las veces, las aseguradoras presentan una oferta, como un dólar o menos», dijo Velliky a CBS News. «Entonces, cómo se ve eso realmente, un paciente va al servicio de urgencias con un ataque cardíaco, vamos a arbitraje y la aseguradora ofrece un total de $1,00».
También dijo que las compañías de seguros están ofreciendo información engañosa sobre la tasa de referencia. «Cualquiera que sea la tarifa media real dentro de la red, no es la que presentó la aseguradora», dijo Velliky a CBS News. «Lo están calculando mal».
Un tribunal federal se puso del lado de los proveedores en el tema este verano, diciendo que la tasa de referencia es «artificialmente baja», bajada por las ofertas de reembolso de $0 o $1 de las aseguradoras a los médicos.
Reformas propuestas
Pallone quiere reformar la ley para eliminar lo que considera la raíz de los problemas que surgen de la Ley Sin Sorpresas: el arbitraje.
Planea presentar una legislación esta semana para eliminar el proceso de arbitraje y estipular que a los proveedores se les paguen tarifas dentro de la red, incluso si están fuera de la red. La oficina de Pallone también dijo a CBS News que las llamadas tasas fantasma, que a menudo arrastran hacia abajo la tasa de referencia, serán excluidas de los cálculos en el futuro.
«Ya sean los hospitales, los médicos, las enfermeras, realmente están tratando de cuidar a la gente. Por supuesto, todos deberían tener un ingreso decente para poder vivir», dijo el legislador de Nueva Jersey. «¿Pero por qué estos inversores externos deberían ganar todo este dinero a costa de, ya sabes, las primas de tus seguros, esencialmente?»
